quarta-feira, 3 de novembro de 2010

Nutrição no Esporte

A preocupação com a aparência e a estética pode levar ao consumo indiscriminado de suplementos  nas academias. Os homens usam mais suplementos que as mulheres e os adolescentes tendem a utilizar mais que os adultos jovens. Os suplementos mais utilizados são bebidas esportiva, hipercalóricos, aminoácidos, proteínas e creatina, basicamente por auto-prescrição e pela indicação de treinadores. O consumo de suplementos é significativamente maior entre aqueles que se exercitam há mais tempo; freqüentam a academia há mais tempo; e ficam na academia mais horas/semana. Ter amigos usuários e/ou um usuário em casa influencia no consumo de suplementos. O consumo de suplementos é uma prática que faz parte da realidade das academias de ginástica e o ambiente é favorecedor do uso desses produtos.

A academia de ginástica é um local para a prática de exercícios físicos por indivíduos sem vínculos profissionais com o esporte. O ambiente das academias favorece a disseminação de padrões estéticos estereotipados, como o corpo magro, com baixa quantidade de gordura ou com elevado volume e tônus muscular. 

Há pressão da sociedade e da mídia em relação ao corpo padrão, contribuindo para o aumento no uso de suplementos e anabolizantes. Jovens fisicamente ativos são os usuários mais freqüentes de suplementos e podem enfrentar riscos. A maioria dos jovens acredita que os suplementos são eficazes. Estudos mostram que os jovens estão preocupados com a aparência física e com o peso, o que os leva a treinar por razões estéticas, ao invés do desempenho físico. O atendimento nutricional em academias revela consumo indiscriminado (pouco documentado) de suplementos por praticantes de exercício.

Além disso, percebe-se a resistência dos jovens às orientações sobre alimentação de profissionais não-nutricionistas, estando mais propensos a ceder ao apelo do marketing e à pressão da mídia por  um corpo esteticamente inatingível a curto prazo, tornando-os vulneráveis à orientação de colegas  e treinadores, quase sempre despreparados.

A potência e a pureza dos agentes nutricionais não são conhecidas e ainda não há informações suficientes sobre os efeitos a longo prazo; mesmo assim, o uso de suplementos é popular, a ponto de atrair a atenção de especialistas e sociedades científicas. A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte, a partir da constatação do abuso de suplementos alimentares e drogas em ambientes de prática de exercícios físicos, especialmente em academias de ginástica e associações esportivas, divulgou diretriz para nortear a ação de profissionais que militam no esporte e para desmistificar atitudes inadequadas que podem levar aos riscos de saúde.

A indústria de alimentos e suplementos nutricionais tem desenvolvido alimentos modificados com a promessa de melhorar a performance. De uma forma geral, utilizam apenas nutrientes cujas fontes são os alimentos consumidos na alimentação normal. Pode-se afirmar que o atleta que deseja otimizar sua performance, antes de qualquer manipulação nutricional, precisa adotar um comportamento alimentar adequado ao seu esforço, em termos de quantidade e variedade, levando em consideração o que está estabelecido como alimentação saudável.


Para os indivíduos que praticam exercícios físicos sem maiores preocupações com performance, uma dieta balanceada, que atenda às recomendações dadas à população em geral, é suficiente para a manutenção da saúde e possibilitar bom desempenho físico.


Os atletas não devem ser privados dos alimentos preferidos ou iniciar uma dieta com regras e obrigações incompatíveis com sua realidade. As prescrições devem ser flexíveis, de modo a serem passíveis de se transformar em hábito alimentar regular. Devem ser levados em consideração a modalidade esportiva praticada, a fase de treinamento, o calendário de competições e os objetivos da equipe técnica em relação ao desempenho, dados referentes ao metabolismo basal, demanda energética de treino, necessidades de modificação da composição corporal e fatores clínicos presentes, como as condições de mastigação, digestão e absorção.

Para a determinação das necessidades dos macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) devem ser levados em consideração as necessidades calóricas e o tempo necessário de digestão para o aproveitamento dos músculos. Os macronutrientes são essenciais para a recuperação muscular, à manutenção do sistema imunológico, ao equilíbrio do sistema endócrino e à manutenção e/ou melhora da performance.

Os micronutrientes desempenham papel importante na produção de energia, síntese de hemoglobina, manutenção da saúde óssea, função imunológica e a proteção dos tecidos corporais em relação aos danos oxidativos. São necessários na construção e manutenção dos tecidos musculares após os exercícios. Os treinos podem aumentar ou alterar a necessidade de vitaminas e  minerais. O estresse dos exercícios pode resultar numa adaptação bioquímica muscular que aumenta as necessidades nutricionais, com maior utilização e/ou perda de micronutrientes. O ajuste das dietas, em termos de macronutrientes, às maiores necessidades calóricas decorrentes das atividades desportivas, proporciona um concomitante ajuste no consumo dos micronutrientes.

Vários estudos demonstram baixa ingestão calórica e desequilíbrio nutricional nas dietas de atletas profissionais e/ou amadores. Apesar da comprovada eficiência do carboidrato na recuperação do glicogênio muscular, atletas de elite ainda demonstram resistência no consumo deste nutriente. A alimentação adequada em termos de oferta de carboidratos contribui para a manutenção do peso corporal e a adequada composição corporal, maximizando os resultados do treinamento e contribuindo para a manutenção da saúde. A redução drástica da gordura dietética pode não garantir a redução de gordura corporal e ocasionar perdas musculares importantes por falta de nutrientes importantes na recuperação após o exercício físico, como as vitaminas lipossolúveis e proteínas. Quanto maior a intensidade dos exercícios maior será a participação dos carboidratos como fornecedores de energia.

A refeição que antecede os treinos deve ser suficiente na quantidade de líquilíquidos para manter hidratação, pobre em gorduras e fibras para facilitar o esvaziamento gástrico, rica em carboidratos para manter a glicemia e maximizar os estoques de glicogênio, moderada na quantidade de proteína   deve fazer parte do hábito alimentar do atleta. Em geral, os atletas consomem mais do que 30% do VCT em lipídios, com déficit na ingestão de carboidratos, que tendem a ser consumidos em proporções inferiores ao recomendável.

O zinco está envolvido no processo respiratório celular e sua deficiência em atletas pode gerar anorexia, perda de peso significativa, fadiga, queda no rendimento em provas de endurance e risco de osteoporose, razão pela qual tem sido sugerida a utilização em suplementação alimentar.

Atletas do sexo feminino, em dietas de restrição calórica, podem sofrer deficiências no aporte de minerais. É o caso do cálcio, envolvido na formação e manutenção óssea. O baixo nível de ferro, que ocorre em cerca de 15% da população mundial, causa fadiga e anemia, afetando a performance e o sistema imunológico. Recomenda-se atenção especial ao consumo de alimentos com ferro de elevada biodisponibilidade.

O estresse do exercício é acentuado pela desidratação, que aumenta a temperatura corporal,  prejudica as respostas fisiológicas e o desempenho físico e produz riscos para a saúde. A reposição  hídrica em volumes equivalentes às perdas de água pela sudorese pode prevenir um declínio no volume de ejeção ventricular, sendo, também, benéfica para a termorregulação, pois aumenta o fluxo sanguíneo periférico, facilitando a transferência de calor interno para a periferia.

A água pode ser uma boa opção de reidratação para o exercício por ser facilmente disponível, barata e ocasionar um esvaziamento gástrico relativamente rápido. Entretanto, para as atividades prolongadas, de mais de uma hora de duração, ou para as atividades de elevada intensidade como o futebol, o basquetebol e, o tênis, apresenta as desvantagens de não conter sódio e carboidratos   e de ser insípida, favorecendo a desidratação voluntária e dificultando o processo de equilíbrio hidro-eletrolítico. A desidratação voluntária é verificada quando se compara a hidratação com água  com a hidratação com bebidas contendo sabor.

Como perdemos sódio através da sudorese, em algumas situações justifica-se a sua ingestão durante o exercício. A concentração de sódio no suor varia individualmente, de acordo com vários fatores, como a idade, o grau de condicionamento e a aclimatização ao calor. A diminuição da osmolaridade plasmática produz um gradiente osmótico entre o sangue e o cérebro, causando apatia, náusea, vômito, consciência alterada e convulsões, que são algumas das manifestações neurológicas da hiponatremia. A inclusão de sódio nas bebidas reidratantes promove maior absorção de água e carboidratos pelo intestino durante e após o exercício. Isto se dá porque o transporte de glicose na mucosa do enterócito é acoplado com o transporte de sódio, resultando numa maior absorção de água.

A ingestão de carboidratos durante o exercício prolongado melhora o desempenho e pode retardar a fadiga nas modalidades esportivas que envolvem exercícios intermitentes e de alta intensidade. A ingestão de carboidratos previne a queda da glicemia após duas horas de exercício. Preferencialmente deve ser utilizada uma mistura de glicose, frutose e sacarose. O uso isolado de frutose pode causar distúrbios gastrintestinais.


SUPLEMENTOS ALIMENTARES


Proteínas

Os benefícios de um aporte adequado de proteínas para praticantes de atividade física regular têm sido documentados na literatura científica de forma significativa. Para se estabelecer o valor adequado para ingestão de proteína, é necessário, antes de tudo, determinar além das características individuais (sexo, idade, perfil antropométrico, estado de saúde, etc.), parâmetros básicos a respeito da atividade física praticada, tais como intensidade, duração e freqüência.

Estudos recomendam que o uso dos suplementos protéicos, como a proteína do soro do leite ou a albumina da clara do ovo, deve estar de acordo com a ingestão protéica total. O consumo adicional destes suplementos protéicos acima das necessidades diárias não determina ganho de massa muscular adicional, nem promove aumento do desempenho.

Ingestão protéica, após o exercício físico de hipertrofia, favorece o aumento de massa muscular, quando combinado com a ingestão de carboidratos, reduzindo a degradação protéica. Este consumo deve estar de acordo com a ingestão protéica e calórica total. O aumento da massa muscular ocorre como conseqüência do treinamento, assim como a demanda protéica, não sendo o inverso verdadeiro.

Aminoácidos

O consumo de aminoácidos, sob a forma de suplementação, tem sido sugerido como estratégia que  visa atender a uma solicitação metabólica específica para as necessidades do exercício. A ingestão  de aminoácidos essenciais após o treino intenso, adicionados a soluções de carboidratos, determinaria maior recuperação do esforço seguido de aumento da massa muscular. Do consumo de aminoácidos isolados, apenas os essenciais apresentam alguma sustentação na literatura científica. Os efeitos da suplementação com BCAA no desempenho esportivo são discordantes e a  maioria dos estudos realizados parece não mostrar benefícios na performance. Faltam estudos científicos com informações consistentes a respeito das vantagens ergogênicas desta suplementação, assim como a respeito de seus possíveis efeitos colaterais. Os aminoácidos de cadeia ramificada, que são a leucina, isoleucina e valina, por serem potentes moduladores da captação de triptofano pelo sistema nervoso central, estimulariam a tolerância ao esforço físico prolongado. Entretanto, estes dados, relatados em alguns estudos, são pouco reprodutivos, não sendo justificável o consumo destes aminoácidos com finalidade ergogênica. Outro ponto a ser considerado com relação aos aminoácidos ramificados é o seu consumo visando aprimoramento da atividade do sistema imunitário após atividade física intensa, para o que, também, há carência de evidências científicas.

Deste modo, recomenda-se que não seja utilizada a suplementação de aminoácidos de cadeia ramificada, com finalidade ergogênica.

A glutamina, um aminoácido que age como nutriente para as células de divisão rápida, como as intestinais e imunitárias, tem sido utilizado para aumentar a defesa imunológica de atletas. Quando a ingestão é oral, o elevado consumo das células intestinais inviabiliza sua disponibilidade para outras regiões do organismo. Portanto, não é justificável a suplementação oral de glutamina, mesmo para os participantes de exercícios físicos muito desgastantes.

A ornitina e a arginina são aminoácidos que infundidos intravenosamente produzem maior secreção de hormônio de crescimento, sendo, entretanto, o seu consumo por via oral ineficaz. Não é recomendada a suplementação destes aminoácidos.

Creatina

Ultimamente, no meio esportivo, vem sendo relacionado o uso da suplementação de creatina a potenciais efeitos ergogênicos, que repercutiriam na prática em aumento da resistência ao esforço em atividades de curta duração e alta intensidade e aumento da massa muscular. Já o uso da creatina, como recurso ergogênico em atividades físicas prolongadas, não encontra nenhum suporte na literatura científica.

β-hidroxi-β-metilbutirato

O uso de β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) tem sido cogitado como um potencial agente para o aumento da força e massa magra corporal. Seria uma ação anticatabólica. Porém ainda faltam estudos científicos que comprovem de maneira inequívoca a eficácia do suplemento nesta ação ergogênica, a não ser em algumas situações específicas, como é o caso de populações de idosos que participam de programas de exercícios físicos visando o ganho de força muscular.

Então, antes de tomarem qualquer atitude a respeito de suplementos, por mais que seus amigos usem, seu professor aprove, procure um profissional NUTRICIONISTA, pois só ele está devidamente qualificado para lhe orientar da maneira correta de uso, se for necessário.

quarta-feira, 8 de setembro de 2010

Alimentos Antiinflamatórios


Graças ao efeito antiinflamatório de alguns alimentos, muitas pessoas melhoram dos sintomas da artrite, necessitando ingerir menos medicamentos e conseguindo uma melhor qualidade de vida. Atum e salmão são dois bons exemplos de alimentos com efeito antiinflamatório. Quanto aos antioxidantes, não são apenas os pacientes com artrite que precisam deles. Pesquisadores acreditam que a inflamação contribui para o desenvolvimento de doenças cardíacas, câncer, doença de Alzheimer e o diabetes tipo 2, e que as substâncias antiinflamatórias encontradas nos alimentos podem combater estas doenças. Para consumir estes alimentos, não é necessário mudar radicalmente a sua dieta alimentar. Experimente, por exemplo, consumir mais peixe. A inflamação nem sempre tem aspectos negativos. Um ferimento fica avermelhado e inchado porque o organismo recruta leucócitos que combatem a infecção e aumentam o fluxo de sangue rico em oxigênio, para facilitar a cicatrização. Mas alguns processos inflamatórios indesejáveis resultam de lesões menos relevantes, como a oxidação das células que constituem as paredes dos vasos sangüíneos.

Os antioxidantes podem ajudar a evitar estas lesões. Mas quando são insuficientes, os antiinflamatórios são necessários. Caso contrário, a tentativa do organismo de reparar suas lesões pode levar a uma inflamação crônica, que ataca lentamente os tecidos saudáveis das articulações, das artérias e de todo o sistema nervoso. Entre os alimentos com maior ação antiinflamatória se destacam os ácidos graxos ômega-3, encontrados em grande quantidade nos peixes. No organismo, estes ácidos são convertidos em substâncias semelhantes aos hormônios, que reduzem inflamações. Os poliinsaturados ômega-6 encontrados no óleo de milho favorecem a inflamação. Os ômega-6 e ômega-3 formam uma espécie de yin e yang, que devem ser mantidos em equilíbrio. O consumo de quantidades equivalentes dos dois alimentos permite manter os processos inflamatórios em equilíbrio, entretanto, a maioria das pessoas ingere cerca de 20 vezes mais alimentos com ômega-6 do que com ômega-3. Alimentos industrializados, produzidos com óleo de milho ou girassol, ricos em ácidos graxos ômega-6, são apontados como culpados. Por outro lado, as pessoas preferem não consumir alimentos ricos em ômega-3, como o óleo de canola, nozes, espinafre e repolho. A aspirina e o ibuprofeno interferem no processo com enzimas que contribuem para as propriedades inflamatórias dos alimentos que contém ômega-6. Alguns alimentos podem atuar de forma semelhante. Um grupo de pesquisadores da Michigan State University realizou alguns experimentos para demonstrar que o extrato de cereja pode impedir dez vezes mais a formação de alguns agentes inflamatórios do que a aspirina. Seus achados estimularam a ingestão de suco de cereja entre pacientes com artrite. Em outra pesquisa recente, ficou comprovado que a amora, o morango e a framboesa produzem efeitos semelhantes. Outra forma de combater a inflamação é fortalecer os mecanismos de reparo do organismo. Um grupo de pesquisadores de Boston mediu a concentração de substâncias denominadas "proteínas de choque" no cérebro humano. Imagine-as como a fita adesiva do organismo - elas ajudam a reparar lesões celulares causadas pelo estresse oxidativo, inflamação e excesso de toxinas. Na medida em que você envelhece, produz menores quantidades destas proteínas protetoras. O estudo demonstrou que dietas ricas em arando combatem essa condição em ratos, que responderam aos processos inflamatórios da mesma forma que animais mais jovens. A maioria das frutas e verduras, principalmente as coloridas, parece inibir inflamações graças à presença de fitossubstâncias como a bromelaína,encontrada no abacaxi, e a quercetina, encontrada na maçã e na cebola. Vegetais como o tomate contêm cerca de 20 compostos com ação anti- inflamatória. Frutas, verduras, peixes e grãos integrais - são sempre os alimentos defendidos pelos nutricionistas há vários anos. Por outro lado, dietas ricas em açúcar, farinha refinada e óleos vegetais parcialmente hidrogenados, bem como a obesidade, aumentam o risco de inflamações. A ingestão de alimentos com ação antiinflamatória pode ser uma das melhores coisas que se pode fazer por você mesmo.

Azeite de oliva extravirgem: além de ter propriedades antiinflamatórias, é essencial para a absorção dos antioxidantes antiinflamatórios presentes nas verduras. Porção : 1 colher de sopa de azeite por dia. Aveia: suas fibras ajudam a reduzir o açúcar no sangue e, por isso, é um cereal aliado no processo antiinflamatório. Porção : 2 colheres de sopa de farelo de aveia. Brócolis: contêm fitonutrientes que potencializam os sistemas antioxidantes de defesa do organismo. Porção : ½ xícara de chá por dia. Chá verde: tem substâncias antioxidantes (as catequinas), além de ações termogênica (acelera o metabolismo) e oxidativa das gorduras (evita a absorção da gordura). Os estudos ainda mostram que o chá verde diminui o açúcar no sangue. Porção : 5 xícaras de chá por dia. Frutas vermelhas: são as queridinhas nesta dieta. Carregam uma quantidade enorme de antocianinas, substâncias antioxidantes com poder antiinflamatório. Opções: ameixa, amora, morango, açaí, acerola, framboesa, goiaba vermelha. Porção: 1 xícara de chá por dia. Iogurte: os probióticos, com lactobacilos vivos que facilitam a digestão e o funcionamento do intestino, estimulam a produção de substâncias antiinflamatórias. Peixes: o salmão é campeão em DMAE, substância fundamental para manter a pele firme e evitar rugas. Também é fonte de ômega 3, ácido graxo que combate os radicais livres e é antiinflamatório. Outros peixes também são bem vindos. Porção : 2 filés por semana ou 2 cápsulas por dia de óleo de peixe. Semente de linhaça: tem ômega 3 e uma turma de antioxidantes. Vale ressaltar a vitamina E, que contribui para a renovação celular e, por isso, adia o envelhecimento. Gergelim, castanhas e outras oleaginosas, ricas em gordura do bem, também entram na lista dos alimentos antiinflamatórios. Porção: 2 colheres de sopa por dia. Soja: o grão cozido, torrado ou fermentado (missô) é rico em isoflavonas – fito- hormônios que inibem a produção de substâncias inflamatórias. Na forma de iogurte, leite ou queijo (tofu), essa leguminosa é uma boa fonte de proteína – importante para a manutenção da massa magra, que faz o corpo queimar mais calorias, mesmo quando você está parada. Porção : 2 colheres de sopa do grão por dia (ou 1 copo do iogurte ou leite de soja).

RECEITAS COM ALIMENTOS ANTIINFLAMATÓRIOS:

Salmão com amêndoa
Ingredientes:

• 4 postas médias de salmão
• 1 col. (sopa) de suco de limão
• ½ taça de vinho branco seco
• 2 dentes de alho amassados
• 1 col. (chá) de sal
• 8 amêndoas em lâminas sem sal

Tempere o salmão com o limão, o vinho, o alho e o sal. Deixe descansar por 30
minutos. Coloque o salmão e o tempero um pedaço de papel alumínio. Dobre
as pontas do papel formando um envelope. Leve ao forno médio preaquecido
por 30 minutos. Abra o envelope, salpique a amêndoa e mantenha no forno até
dourar. Sirva em seguir. Rende: 4 porções Calorias por porção: 219

Sopa de lentilha com legumes
Ingredientes:

• 10 col. (sopa) de lentilha seca
• 1 talo de salsão
• 2 dentes de alho
• 1 cebola pequena
• 1 col. (chá) de sal
• 1 col. (sopa) de azeite de oliva
• 1 litro de água
• 1 cenoura cortada em cubos
• 1 prato (mesa) de acelga

Cozinhe a lentilha, o salsão o alho, a cebola e o sal até ficarem macias. Quando
esfriar, bata no liquidificador. Retorne o caldo ao fogo baixo, acrescente a
cenoura cortada em cubos e, após 5 minutos, junte a acelga. Mantenha por
alguns minutos em fogo brando. Retirar do fogo, misture o azeite e sirva.
Rende: 4 porções Calorias por porção: 181

Suco Desintoxicante
Ingredientes:

• ½ fatia de abacaxi
• ¼ de maçã vermelha sem a casca
• 1 pedaço pequeno de gengibre fresco
• ½ copo (100 ml) de água de coco
• 1 colher (sopa) de suco de limão
• 1 col. (sopa) de hortelão fresca
• 4 cubos de gelo

 Bata todos os ingredientes no liquidificador. Sirva a seguir. Rende: 1 porção Calorias por porção: 82


Fonte: Elisabete Fernandes Almeida

sexta-feira, 3 de setembro de 2010

Os mitos e verdades sobre o Jejum

Muitas pessoas acreditam que ficar muito tempo sem ingerir alimento represente um ótimo caminho para a perda de gordura corporal, ou para "desintoxicar" o organismo. 

O que de fato ocorre quando ficamos seis horas ou mais sem ingerir alimentos? Nosso corpo responde a isso com grande eficiência. Diversos hormônios são secretados à corrente sanguínea com o intuito de preservar os tecidos mais nobres (tecido nervoso) e reduzir outros não tão importantes naquela situação. 

Com isso, teremos a redução da massa magra (principalmente massa muscular) que servirá de matéria-prima para o funcionamento do tecido nervoso. É como se houvesse dentro de cada um de nós um grande administrador que reduz as despesas e aumenta a receita. 

A massa magra mais afetada com esta manobra é a muscular, que representa os tecidos com grande demanda energética. Reduzindo seu tamanho, estaremos cortando despesas e com a matéria-prima que o constitui, estaremos aumentando a receita. 

O jejum, muito comum em algumas religiões ou mesmo por pessoas que acreditam ser a forma ideal de redução da gordura corporal, se apresenta ao organismo como um grande abalo na homeostase energética. 

Isto pode acontecer em qualquer hora do dia. Imagine você acordando atrasado, saindo correndo de casa e chegando ao trabalho. Com muita sorte você conseguirá ingerir algum alimento na hora do almoço. Isto representa pelo menos doze horas de jejum (se você foi dormir a meia noite e almoçou ao meio dia). Durante essas doze horas seu organismo se viu obrigado a manter a concentração de glicose sanguínea, mesmo tendo saído do repouso (sono) para o período ativo de trabalho. 

Quais são as consequências do jejum? 

- redução da capacidade cognitiva: isto quer dizer que você levará mais tempo para resolver uma tarefa simples quando comparada ao estado alimentado; 
- sua capacidade de concentração será reduzida; 
- a cada vez que repetir o jejum o organismo irá estimular o aumento das reservas de gordura corporal; 
- redução da massa magra (especialmente a massa muscular). 

Outra situação ainda mais drástica é daquele indivíduo que acorda em jejum e em seguida se submete a uma atividade física. 

Neste caso, além das consequências já citadas, teremos ainda o risco de hipoglicemia (redução da concentração de glicose do sangue) que pode resultar em perda momentânea da consciência e/ou dos sentidos. 

Podemos impedir todas estas ocorrências com atitudes bastante simples, como: 

- Evite períodos longos sem a ingestão de alimentos, consuma uma fruta ou suco entre as refeições principais; 
- O café da manhã é fundamental para romper o jejum noturno; 
- Evite o consumo de grande quantidade de alimentos no jantar, pois a digestão desta refeição se estenderá até o sono, assim consuma também nesta refeição alimentos de fácil digestão (evite alimentos gordurosos); 
- Se o período entre o jantar e o sono for maior que três horas faça uma ceia, com isso o espaço de tempo até o café da manhã será reduzido e estaremos evitando um grande período de jejum.


Fonte: Ethika Saúde